Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η κατάσταση κατά την οποία το περιεχόμενο του στομάχου, υγρό ή στερεό, κινείται από το στομάχι προς τον οισοφάγο, δηλαδή κινείται παλίνδρομα. Επεισόδια παλινδρόμησης συμβαίνουν φυσιολογικά σε όλους μας. Ο οισοφάγος, μέχρι ενός σημείου, έχει μηχανισμούς με τους οποίους εξουδετερώνει την επίδραση των γαστρικών υγρών. Όταν η συχνότητα και η βαρύτητα των επεισοδίων παλινδρόμησης ξεπερνούν τις αντοχές του οισοφάγου, αρχίζουν να εμφανίζονται συμπτώματα και επιπτώσεις.

Οτιδήποτε αυξάνει την πίεση μέσα στην κοιλιά μπορεί να προκαλέσει παλινδρόμηση. Η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη, χειρωνακτικά επαγγέλματα με άρση βαρών, έντονη γυμναστική με βάρη κλπ. Επίσης κάποιες τροφές όπως λίπος, σοκολάτα και γενικά πλούσια και ογκώδη γεύματα προκαλούν παλινδρόμηση λόγω χάλασης του Καρδιοοισοφαγικού σφιγκτήρα .

Η πρώτη εξέταση στην οποία πρέπει να υποβληθεί ένα άτομο με συμπτώματα παλινδρόμησης είναι η γαστροσκόπηση. Με αυτήν ελέγχεται η επάρκεια του γαστροϊσοφαγικού σφιγκτήρα και η παρουσία (ή απουσία) οισοφαγίτιδας. Εάν ο σφιγκτήρας ανεπαρκεί, και ταυτόχρονα υπάρχει εικόνα οισοφαγίτιδας, η διάγνωση της γαστροϊσοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να γίνει με βεβαιότητα.

Στις περιπτώσεις που τα ευρήματα της γαστροκόπησης δεν είναι διαγνωστικά, γίνεται 24ωρη ph μετρία. Με αυτή την εξέταση, καταγράφονται η συχνότητα και η σοβαρότητα των παλινδρομικών επεισοδίων στην διάρκεια ενός εικοσιτετράωρου. Οι μετρήσεις βαθμολογούνται με το σύστημα βαθμολόγησης DeMeester και αναλόγως το αποτέλεσμα χαρακτηρίζεται παθολογικό ή φυσιολογικό.

Στην ενότητα, Διερεύνηση και Διάγνωση της ΓΟΠ, η Δέσποινα Νάστου MD, FEBGH, Γαστρεντερολόγος, Υπεύθυνη Διαταραχών Κινητικότητας Πεπτικού Συστήματος της Γαστρεντερολογικής - Ηπατολογικής Κλινικής του Metropolitan General και συνεργάτιδα της Χειρουργικής Ομάδας Advanced Surgical Team εξηγεί και αναλύει την πορεία των εξετάσεων προκειμένου να τεθεί ή όχι η διάγνωση. 

Τα υπέρβαρα άτομα έχουν αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, λόγω συσσώρευσης σπλαχνικού λίπους μέσα στην κοιλιά. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση σε σχέση με την αρνητική πίεση της θωρακικής κοιλότητας, σπρώχνει το περιεχόμενο του στομάχου και το ίδιο το στομάχι μερικές φορές προς τα πάνω με αποτέλεσμα να προκαλεί παλινδρόμηση

Συχνότερα εμφανίζεται με αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο (καούρες), και με αίσθημα ξινής γεύσης στο στόμα (ξινίλες). Αυτά θεωρούνται τυπικά συμπτώματα αλλά δεν είναι οι μοναδικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με μία ποικιλία συμπτωμάτων από το ανώτερο πεπτικό και το ανώτερο αναπνευστικό. Πολλοί ασθενείς παραπονούνται για συχνό πονόλαιμο, χρόνιο ξηρό βήχα, αίσθημα “κόμπου” στον υποφάρυγγα, βραχνάδα στην φωνή, ακόμα και για ιγμορίτιδα ή τερηδόνα στα δόντια. Πολλές φορές ένα επεισόδιο σπασμού του οισοφάγου μπορεί να δώσει εικόνα στηθάγχης. Άλλες φορές μπορεί να εκδηλωθεί με κρίσεις ναυτίας και εμέτων.

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για συμμετοχή συγκεκριμένων γονιδίων στην εμφάνιση ΓΟΠ, αλλά και για τις διαφορετικές μορφές με τις οποίες εμφανίζεται και εξελίσσεται η νόσος σε διαφορετικά άτομα ωστόσο, η έρευνα είναι ακόμα σε αρχικά στάδια.

Αλλαγή τρόπου ζωής Τα συμπτώματα της παλινδρόμησης μπορεί να βελτιωθούν θεαματικά μετά από απώλεια βάρους. Είναι η πρώτη οδηγία που δίνεται σε παχύσαρκα ή υπέρβαρα άτομα. Επιπλέον στους ασθενείς δίνονται οδηγίες για βελτίωση των διατροφικών τους συνηθειών. Συνιστάται να αποφεύγονται τα μεγάλα και λιπαρά γεύματα, τα αεριούχα ποτά, το αλκοόλ, η σοκολάτα. Επιπλέον θα πρέπει να ανασηκώνεται το πάνω μέρος του κρεβατιού, ώστε να δημιουργείται κλίση 30ο με το κεφάλι ψηλότερα, ενώ οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν να ξαπλώσουν για δύο περίπου ώρες μετά τα γεύματα. Φαρμακευτική αγωγή Αρχικά οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με την χορήγηση φαρμάκων που αναστέλλουν την παραγωγή υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η εικόνα βελτιώνεται και δεν χρειάζεται να επιστρατευθεί άλλη λύση. Υπάρχουν ωστόσο και περιπτώσεις φαρμακοανθεκτικές που δεν βελτιώνονται ή φαρμακοεξαρτώμενες που υποτροπιάζουν μόλις διακοπεί η θεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση Χειρουργική αντιμετώπιση Σε περίπτωση που όλες οι συντηρητικές θεραπείες αποτύχουν, ή σε περιπτώσεις που αναπτύσσεται κάποια επιπλοκή της νόσου, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία. Το χειρουργείο ονομάζεται “ Θολοπλαστική κατά Nissen” όπου ο θόλος του στομάχου τυλίγεται 360ο γύρω από τον οισοφάγο με σκοπό να δημιουργήσει μία ζώνη ψηλής πίεσης η οποία θα εμποδίζει την παλινδρόμηση υγρών από το στομάχι.

Η χρόνια επαφή του εσωτερικού τοιχώματος του οισοφάγου με τα υγρά του στομάχου προκαλεί κυτταρικό τραυματισμό, ο οποίος πυροδοτεί την εμφάνιση τοπικής φλεγμονής που ονομάζεται “οισοφαγίτιδα”. Σε έδαφος οισοφαγίτιδας και λόγω της συνεχούς καταστροφής και αναγέννησης των κυττάρων της περιοχής, ευνοείται η ανάπτυξη κυτταρικών παραλλαγών που μέσω μίας αλυσίδας διαδοχής γεγονότων μπορεί να καταλήξουν σε ανάπτυξη οισοφάγου Barret, σε βαριά δυσπλασία και τελικά σε καρκίνο του οισοφάγου. Επιπλέον σε έδαφος χρόνιας οισοφαγίτιδας μπορεί να εμφανιστεί στένωση του οισοφάγου, ή κοντός οισοφάγος.

“Διαφραγματοκήλη” ονομάζεται η πάθηση κατά την οποία το στομάχι μετατοπίζεται σταδιακά μέσα στον θώρακα. Στα αρχικά στάδια μπορεί να μην είναι καν αντιληπτή και δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε πιο προχωρημένα στάδια, όταν έχει μετατοπιστεί μεγάλο τμήμα ή και ολόκληρο το στομάχι προς τα πάνω, οι ασθενείς εκδηλώνουν συμπτώματα λόγω αλλαγής της μορφολογίας του στομάχου και λόγω πίεσης στον αριστερό συνήθως πνεύμονα και στην καρδιά. Συνήθως εμφανίζουν δύσπνοια στην κόπωση, αρρυθμίες, δυσπεψία λόγω δυσκολίας προώθησης των τροφών και σοβαρής μορφής παλινδρόμηση υγρών και στερεών τροφών με συχνές πνευμονίες από εισρόφηση. Η μόνη λύση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η χειρουργική αποκατάσταση που συχνά απαιτεί και την τοποθέτηση πλέγματος. Αυτονόητο είναι ότι το χειρουργείο δεν θα πρέπει να αναβάλλεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα, δεδομένου ότι με την πάροδο του χρόνου όλα τα φαινόμενα επιδεινώνονται, ενώ η αποκατάσταση γίνεται όλο και πιο δύσκολη.

“Ολισθαίνουσα” είναι η διαφραματοκήλη κατά την οποία τμήμα του θόλου του στομάχου, μαζί με την καρδιοοισοφαγική συμβολή, μετατοπίζονται (ολισθαίνουν) πάνω από το διάφραγμα, μέσα στον θώρακα.

“Παραοισοφαγική” είναι η διαφραματοκήλη στην οποία μόνο το τμήμα του θόλου μετατοπίζεται μέσα στον θώρακα, ενώ η καρδιοοισοφαγική συμβολή διατηρείται στην θέση της. Περιγραφικά, ο θόλος κινείται παρά τον οισοφάγο, γι’ αυτό και ο όρος “παραοισοφαγική”.

Στα πλαίσια της σύγχρονης χειρουργικής η αποκατάσταση της ΓΟΠ με ανοικτό χειρουργείο σπάνια μπαίνει στην συζήτηση σαν θεραπευτική επιλογή. Οι μόνες περιπτώσεις στις οποίες δεν μπορεί να γίνει το χειρουργείο λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, είναι λόγω προηγούμενων πολλών χειρουργικών επεμβάσεων στην άνω κοιλία, εάν ο χειρουργός θεωρεί ότι η λαπαροσκοπική προσπέλαση θα είναι εξαιρετικά δύσκολη και χρονοβόρα. Η επιτυχία της λαπαροσκοπικής επέμβασης εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού.

Στην Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της ΓΟΠ, το χειρουργείο γίνεται με πέντε μικρές τομές μισού και ενός εκατοστού και όχι με μία μεγάλη τομή στην κοιλιά όπως γίνεται στην ανοικτή χειρουργική. Μέσα από αυτές τις τρύπες περνάνε τα λαπαροσκοπικά εργαλεία και η λαπαροσκοπική camera και το χειρουργείο γίνεται υπό έμμεση όραση εφόσον η εικόνα από το χειρουργικό πεδίο προβάλλεται σε monitor δίπλα από τον ασθενή. Οι χειρουργικές κινήσεις και όλοι οι χειρουργικοί χειρισμοί είναι ελάχιστα επεμβατικοί με αποτέλεσμα την ελάχιστη απώλεια αίματος, την ελάχιστη πρόκληση πόνου, την ελάχιστη εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και την ταχύτερη μετεγχειρητική ανάρρωση του ασθενούς.

Η ρομποτική χειρουργική είναι η πλέον εξελιγμένη μορφή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Και στις δύο περιπτώσεις το χειρουργείο γίνεται χωρίς να γίνει μεγάλη χειρουργική τομή στην κοιλιά, αλλά μέσα από μικρές τομές μισού και ενός εκατοστού μέσα από τις οποίες περνούν τα εργαλεία και η camera. Η διαφορά τους βρίσκεται στο γεγονός ότι τα λαπαροσκοπικά εργαλεία τα κρατάνε ανθρώπινα χέρια και είναι άκαμπτα, με περιορισμένη ελευθερία κινήσεων, ενώ τα ρομποτικά εργαλεία τα κρατάνε σταθερά οι ρομποτικοί βραχίονες και έχουν δύο αρθρώσεις το καθένα με αποτέλεσμα να έχουν πολλαπλάσιους βαθμούς κίνησης. Η ρομποτική κάμερα δίνει τρισδιάστατη και μεγεθυμένη όραση στον χειρουργό επιτρέποντας του να αναγνωρίσει τους διαφορετικούς ιστούς με λεπτομέρειες. Αυτά τα εξελιγμένα τεχνικά χαρακτηριστικά δίνουν την δυνατότητα στον χειρουργό να εκτελεί λεπτές και απόλυτα ελεγχόμενες κινήσεις σε όλα τα επίπεδα και σε πολύ περιορισμένο χειρουργικό πεδίο. Εννοείται ότι το ρομπότ ελέγχεται απόλυτα από τον χειρουργό και δεν αυτονομείται ποτέ!

Κάθε χειρουργική παρέμβαση, όπως και οποιαδήποτε επεμβατική πράξη, μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες συνέπειες. Διεθνώς αναφέρονται κάποιες επιπλοκές μετά από χειρουργείο θολοπλαστικής Nissen: • Επιπλοκές που αφορούν κάθε χειρουργική επέμβαση όπως αιμορραγία, κάκωση κοίλου σπλάχνου, λοίμωξη αναπνευστικού • Επιπλοκές που αφορούν ειδικά την Θολοπλαστική Nissen όπως: Δυσφαγία, Φούσκωμα στο στομάχι και αδυναμία ρεψίματος, φούσκωμα στο έντερο και αύξηση της αποβολής αερίων • Απώτερες επιπλοκές όπως Μετατόπιση της θολοπλαστικής μέσα στον θώρακα με υποτροπή των συμπτωμάτων της ΓΟΠ και εμφάνιση ή επιδείνωση της δυσφαγίας. Ο ρόλος του έμπειρου χειρουργού και της ομάδας του, είναι να κάνουν πολύ καλή προ εγχειρητική αξιολόγηση του κάθε ασθενή ξεχωριστά, προκειμένου να αναγνωρίσουν όλους τους παράγοντες κινδύνου και να φροντίσουν να τους μειώσουν στο ελάχιστο.

Η ρομποτική θολoπλαστική κατά Nissen είναι πρώτη μας επιλογή για την χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠ, εφόσον υπάρχουν οι ενδείξεις,. Τα τεχνικά πλεονεκτήματα του ρομπότ δίνουν την δυνατότητα στον χειρουργό να κάνει ένα στοχευμένο, αναίμακτο και ελάχιστα τραυματικό χειρουργείο. Ο ασθενής απολαμβάνει ταχύτατη κινητοποίηση και ανάρρωση, σύντομη επάνοδο στις συνήθεις δραστηριότητες του, με την ελάχιστη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα.

Ο χειρουργικό στόχος και τα στάδια του χειρουργείου είναι τα ίδια για όλους τους ασθενείς ωστόσο, ο έμπειρος χειρουργός στην διάρκεια του χειρουργείου, αναγνωρίζει τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς και προσαρμόζει την Θολοπλαστική ανάλογα.

Στην περίπτωση της “διαφραγματοκήλης”, ο χειρουργικός στόχος είναι διπλός. Αρχικά πρέπει να αναταχθεί το στομάχι από τον θώρακα που έχει μετακινηθεί πίσω στην κοιλιά και να κλείσει η τρύπα στα σκέλη του διαφράγματος για να μην μετακινηθεί ξανά πίσω. Ο δεύτερος στόχος είναι να γίνει Θολοπλαστική για να αντιμετωπισθεί γαστροοιφαγική παλινδρόμηση. Το ρομπότ βρίσκει την τέλεια εφαρμογή του σε αυτό το δύσκολο και απαιτητικό χειρουργείο.
Η επέμβαση απαιτεί με γενική αναισθησία. Αρχικά η κοιλιά φουσκώνει με CO2 (12-15 mm Hg) προκειμένου να δημιουργηθεί ο απαιτούμενος χώρος. Μέσα από τομές 8-10 mm στο κοιλιακό τοίχωμα, τοποθετούνται στην κοιλιά πέντε trocars από τα οποία περνάνε τα ρομποτικά εργαλεία και η camera και συνδέονται στο ρομπότ. Ο χειρουργός τότε κάθεται στην κονσόλα από όπου ελέγχει την κίνηση την ρομποτικών εργαλείων και της camera με joy sticks. Από την θέση αυτή και έχοντας τον απόλυτο έλεγχο των ρομποτικών εργαλείων, κάνει όλη την χειρουργική επέμβαση. Όταν τελειώσει, ο βοηθός αποσυνδέει τους ρομποτικούς βραχίονες και αφαιρεί τα εργαλεία από την κοιλιά. Αφαιρείται το CO2 και κλείνονται οι χειρουργικές οπές. Ο αναισθησιολόγος ξυπνάει τον ασθενή ο οποίος παραμένει για μισή περίπου ώρα στον χώρο της ανάνηψης και μετά μεταφέρεται στο δωμάτιο του.

Η χρήση του χειρουργικού ρομπότ μειώνει τις πιθανότητες μετατροπής του κλειστού χειρουργείου σε ανοικτό, βελτιώνει το αποτέλεσμα του χειρουργείου, μειώνει τις πιθανότητες διεγχειρητικών επιπλοκών, το χειρουργείο είναι ελάχιστα τραυματικό και ελάχιστα αιμορραγικό, οι ανάγκες του ασθενούς για παυσίπονα είναι μειωμένες και η μετεγχειρητική του ανάρρωση ταχύτατη.

Το κόστος της Θολοπλαστικής Nissen ή της Χειρουργικής Αποκατάστασης Διαφραγματοκήλης εξαρτάται από:
❖ το είδος και τη βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης
❖ την χειρουργική τεχνική (ανοιχτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική) που επιλέγεται για την εκτέλεση του χειρουργείου
❖ τη χρήση ειδικών υλικών ή εργαλείων ( ψαλίδι υπερήχων, αυτόματα συρραπτικά κτλ.)
❖ τη διάρκεια νοσηλείας, και το σύνολο των απαραίτητων εργαστηριακών ή απεικονιστικών εξετάσεων
❖ Τη συμμετοχή ή όχι ασφαλιστικών ταμείων ή ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας
Σε κάθε περίπτωση, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την Γραμματέα της χειρουργικής ομάδας, κα Αγγελική Πατρικίου στο 211 9904340 για να σας ενημερώσει αναλυτικά.

Η ομάδα μας τα τελευταία δώδεκα περίπου χρόνια, σε συνεργασία με εξειδικευμένους συναδέλφους συναφών ειδικοτήτων (γαστρεντερολόγοι, ακτινοδιαγνώστες, ΩΡΛ, κλινικοί διατροφολόγοι) αντιμετώπισε χειρουργικά ( Ρομποτικά και Λαπαροσκοπικά) 60 περιστατικά παλινδρόμησης και 10 σοβαρά περιστατικά διαφραγματοκήλης σε Ελλάδα και Κύπρο.

Οι ασθενείς που ταλαιπωρούνται με συμπτώματα ΓΟΠ θα πρέπει να επικοινωνούν με γαστρεντερολόγο προκειμένου να γίνει η πρώτη ενδοσκοπική διερεύνηση και αξιολόγηση της κατάστασης τους. Πολλές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέτρα και δεν χρειάζεται κάτι άλλο, αυτό όμως δεν θα πρέπει να το αποφασίζουν μη ειδικοί και χωρίς τα ανάλογα δεδομένα. Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για χρόνια χωρίς έλεγχο και παρακολούθηση της νόσου με απρόβλεπτα τελικά αποτελέσματα. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μέσα στις θεραπευτικές τους επιλογές και ότι το χειρουργείο μπορεί να προσφέρει οριστική λύση σε άτομα με μακροχρόνιες εκδηλώσεις Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Επιπλέον σε περιπτώσεις όπου εμφανίζονται μακροχρόνιες επιπτώσεις (π.χ. οισοφάγος Barret) η χειρουργική αντιμετώπιση έχει απόλυτη ένδειξη.

Για να κλείσετε ραντεβού με την εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα, μπορείτε να καλέσετε στο 211 9904340.
Αν ο τόπος κατοικίας σας είναι εκτός Αττικής, το ραντεβού μπορεί να γίνει απομακρυσμένα (τηλεφωνικά ή με βιντεοκλήση) κατόπιν συνεννόησης με τη Γραμματέα κα Αγγελική Πατρικίου.